1.
Затруднение на вдохе,
нехватка воздуха или учащённое дыхание
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
2.
Ощущение удушья или комка
в горле
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
3.
Сердце скачет,
колотиться, готово выскочить из груди
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
4.
Загрудинная боль,
неприятное чувство сдавления в груди
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
5.
Профузная потливость (пот
градом)
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
6.
Слабость, приступы
дурноты, головокружения
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
7.
"Ватные, "не свои"
ноги
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
8.
Ощущение неустойчивости
или потери равновесия
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
9.
Тошнота или неприятные
ощущения в животе
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
10.
Ощущение того, что всё
окружающее становится странным, нереальным,
туманным или отстранённым
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
11.
Ощущение, что всё плывёт,
"нахожусь вне тела"
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
12.
Покалывание или онемение
в разных частях тела
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
13.
Приливы жара или озноба
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
14.
Дрожь (тремор)
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
15.
Страх смерти или того, что
сейчас может произойти что-то ужасное
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
16.
Страх сойти с ума или
потери самообладания
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
17.
Внезапные приступы
тревоги, сопровождающиеся тремя или более из
вышеперечисленных признаков, возникающие
непосредственно перед и при попадании в
ситуацию, которая, по Вашему опыту, может вызвать
приступ
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
18.
Внезапные неожиданные
приступы тревоги, сопровождающиеся тремя или
более из выше перечисленных признаков,
возникающие по незначительным поводам или без
повода ( т.е., когда Вы НЕ находитесь в ситуации,
которая, по Вашему опыту, может вызвать приступ)
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
19.
Внезапные неожиданные
приступы, сопровождающиеся только одним или
двумя из вышеперечисленных признаков,
возникающие по незначительным поводам или без
повода (т.е. , когда Вы НЕ находитесь в ситуации,
которая, по Вашему опыту, может вызвать приступ)
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
20.
Периоды тревоги,
нарастающей по мере того, как Вы готовитесь
сделать что-то, что, по Вашему опыту, может
вызвать тревогу, причём более сильную, чем ту, что
в таких случаях испытывает большинство людей
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
21.
Избегание пугающих вас
ситуаций
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
22.
Состояние зависимости от
других людей
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
23.
Напряжённость и
неспособность расслабиться
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
24.
Тревога,
"нервозность", беспокойство
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
25.
Приступы повышенной
чувствительности к звуку, свету и прикосновению
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
26.
Приступы поноса
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
27.
Чрезмерное беспокойство
о собственном здоровье
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
28.
Ощущение усталости,
слабости и повышенной истощаемости
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
29.
Головные боли или боли в
шее
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
30.
Трудности засыпания
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
31.
Просыпания среди ночи или
беспокойный сон
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
32.
Неожиданные периоды
депрессии, возникающие по незначительным
поводам или без повода
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
33.
Перепады настроения и
эмоций, которые в основном зависят от того, что
происходит вокруг Вас
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
34.
Повторяющиеся и
неотступные представления, мысли, импульсы или
образы, которые Вам кажутся тягостными,
противными, бессмысленными или отталивающими
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно
35.
Повторение одного и того
же действия как ритуала, например, повторные
перепроверки, перемывание и пересчёт при
отсутствии в этом действии необходимости
нет
немного
умеренно
довольно
крайне сильно